Аортальный стеноз лечение градиент давления

Аортальный стеноз является опасной патологией, которая постепенно приводит к расширению левого желудочка со всеми вытекающими из этого последствиями. У больных повышается риск внезапной смерти от остановки сердца. Полностью вылечить болезнь нельзя, но если вовремя прибегнуть к хирургическому вмешательству, то продолжительность жизни можно увеличить.

Приложение АМетодология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  • Врач-педиатр;
  • врач-кардиолог;
  • врач-детский кардиолог;
  • врач-сердечно-сосудистый хирург.

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных PubMed, Scopus. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

Уровень убедительности рекомендаций Описание
Уровень I Процедура или лечение являются полезными/эффективными, они должны быть выполнены/назначены.
Уровень II Уровень IIa Процедура или лечение с большой долей вероятности являются полезными/эффективными, их разумно было бы выполнить/назначить.
Уровень IIb Противоречивые доказательства о пользе/эффективности процедуры или лечения, их выполнение/назначение может быть рассмотрено.
Уровень III Процедура или лечение являются вредными/неэффективными, они не должны выполняться/назначаться.
Уровень достоверности доказательств Описание
Уровень А Мета-анализы, систематические обзоры, рандомизированные контролируемые исследования
Уровень В Когортные исследования, исследования «случай-контроль», исследования с историческим контролем, ретроспективные исследования, исследования серии случаев.
Уровень С Мнение экспертов

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Клинические рекомендации обновляются рабочей группой каждые 3 года и утверждаются профильной комиссией при Главном внештатном специалисте – сердечно-сосудистом хирурге МЗ России

Появление жалоб обычно указывает на тяжелый аортальный стеноз и требует рассмотрения вопроса об операции.

Стенокардия

При тяжелом аортальном стенозе несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, лежащее в основе ишемии, возникает из-за высокого диастолического давления в левом желудочке, сниженной перфузии миокарда, повышенного напряжения в стенке левого желудочка. Кроме того, стенокардия может возникать из-за сопутствующей ИБС. Коронарный атеросклероз при тяжелом аортальном стенозе встречается часто: у 40—80% больных со стенокардией и у 25% больных без стенокардии.

Обмороки

Аортальный стеноз препятствует увеличению сердечного выброса при снижении ОПСС (например, под действием препаратов или сосудистых реакций). Возникающая артериальная гипотония может приводить к предобморочным состояниям, обморокам, шоку и даже смерти. Кроме того, обмороки могут возникать из-за желудочковых и наджелудочковых аритмий, нарушения барорефлекса и рефлекторного расширения сосудов при перегрузке левого желудочка давлением.

Сердечная недостаточность проявляется одышкой при физической нагрузке, ортопноэ, ночными приступами сердечной астмы и утомляемостью; в основе этих симптомов лежит систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка.

Классификация

Классификация стеноза по уровню сужения устья аорты:

Классификация
  • клапанный;
  • подклапанный;
  • надклапанный.

Самым распространённым является клапанный стеноз (изменённые фиброзированные створки спаиваются между собой, уплощаются и деформируются).

Классификация

Сужение выносящего тракта может наблюдаться на разных уровнях:

  • повреждение самого аортального клапана;
  • подклапанный стеноз;
  • врождённая деформация двустворчатого аортального клапана;
  • надклапанный стеноз;
  • мускульный или фиброзный субаортальный стеноз.
Классификация

По степени тяжести выделяют:

  • I степень. Умеренный стеноз – полная компенсация. Признаки заболевания выявляются только при физикальном обследовании.
  • II степень. Выраженный стеноз – пациент предъявляет неспецифические жалобы на быструю утомляемость, плохую переносимость физических нагрузок, синкопе. Отмечается латентная сердечная недостаточность, а диагноз верифицируется согласно данным, полученных по ЭКГ и ЭхоКГ;
  • III степень. Резкий стеноз – клиническая картина схожа со стенокардией, регистрируются признаки декомпенсации кровотока. Отмечается относительная коронарная недостаточность;
  • IV степень. Критический стеноз – регистрируются застойные явления в малом и большом кругах кровообращения, отмечается ортопноэ. Наблюдается выраженная декомпенсация.
Классификация

ДИАГНОСТИКА

  • Кальцификация аортального клапана может быть визуализирована при помощи стандартного рентгена грудной клетки. Признаки гипертрофии левого желудочка можно наблюдать на электрокардиограмме, но они плохо коррелируют с тяжестью гемодинамических изменений при АС.
  • Эхокардиография — отличный инструмент для неинвазивной диагностики и оценки тяжести АС. Определяет степень и тяжесть клапанного утолщения, кальцификации, подвижность аортального клапана и степень гипертрофии ЛЖ. При использовании Доплер: оценка аортального кровотока, среднего межклапанного градиента и площади аортального клапана.
  • У пациентов, перенесших замену аортального клапана, эхокардиография должна выполнятся в раннем послеоперационном периоде, чтобы установить базовые показатели функции клапана для будущих сопоставлений, если возникнет ухудшение.
  • Катетеризация сердца может быть выполнена при низком качестве эхокардиографии или при слабой корреляции между симптомами пациента, данными осмотра и гемодинамикой, оцененной с помощью эхокардиографии.

Если при катетеризации обнаружена коронарная ишемия, то коронарное шунтирование может быть выполнено в тандеме с заменой аортального клапана.

Читайте также:  Признаки алкогольной кардиомиопатии и поражения сердца

Степень выраженности стеноза

  • Оценка осуществляется путем получения пиковой скорости аортального кровотока, пикового и среднего межклапанного градиента давления и площади аортального клапана (при Доплере или катетеризации сердца).
Площадь(cм2) Пиковая Скорость(м/с) Пиковый Градиент(мм ) Средний Градиент()
Норма 3,0-4,0 1,0 <10 <10
Легкий 1,5-2,5 1,0-2,0 <20 <20
Умеренный 1,0-1,5 2,0-4,0 20-64 20-40
Выраженный/ <1,0/<0,7 >4,0 >64 >40
Критический

Варианты лечения

  • Основное лечение — хирургическая замена аортального клапана. Операционный риск — 2%-3%, поэтому пациенты должны быть тщательно обследованы.
  • Хирургическое вмешательство рекомендуется при симптоматическом тяжелом АС, дисфункции ЛЖ, или корневом расширении аорты, а у женщин при выраженном стенозе, при желании выносить беременность.
  • Хирургическая замена также показана пациентам с умеренным и тяжелым AС, которым проводится другая операция на сердце, такая как аортокоронарное шунтирование.
  • Несмотря на впечатляющие успехи хирургии, медикаментозное лечение является предпочтительным начальным этапом лечения пациентов с бессимптомным легким, средним, и, возможно, выраженным АС.
  • Дигоксин может быть полезным только у больных с дисфункцией ЛЖ или для контроля частоты при фибрилляции предсердий.
  • Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и другие сосудорасширяющие средства полезны у пациентов с сердечной недостаточностью и легким и умеренным AС. Тем не менее, их следует избегать у пациентов с выраженным AС, поскольку они могут вызвать резкое снижение артериального давления за счет снижения общего периферического сопротивления у пациентов с относительно фиксированным сердечным выбросом.
  • Нитраты следует использовать с осторожностью при выраженном AС, как правило, они используются только для лечения стенокардии у пациентов, ожидающих операцию. Гипотония может быть серьезной проблемой у пациентов, получающих нитраты.
  • β-блокаторы, следует, избегать, поскольку они имеют тенденцию ухудшать сердечную недостаточность у пациентов с АС.
  • Профилактика бактериального эндокардита проводится всем пациентам с шумом, независимо от тяжести AС.
  • Баллонная вальвулопластика стенозированого аортального клапана связана с высокой частотой осложнений.
  • У пациентов > 65 лет наблюдается повышенная частота смертности и послеоперационных осложнений. Тем не менее, замена аортального клапана обладает существенным преимуществом, поскольку пациенты, которые переносят процедуру, достигают ожидаемой продолжительности жизни.
  • Есть два основных виды замещения аортального клапана:

    — механическая имплантация клапана и

    — биопротезирование.

    • Биологические клапаны не требуют антикоагулянтной терапии, но обладают меньшей прочностью и менее эффективны. Эти клапаны, как правило, зарезервированы для пожилых людей или женщин детородного возраста, у которых варфарин будет противопоказан во время беременности.
    • Механические клапаны обладают превосходной прочностью, но требует пожизненной антикоагулянтой терапии с поддержанием международного нормализованного отношения от 2,5 до 3,5.

Прогноз

  • Для пациентов с симптоматическим АС, смертность составляет 90% через 3 года осле развития симптомов. Если у пациента изолированный стеноз и он проходит хирургическое вмешательство, его 10-летняя выживаемость увеличивается на 75%.
  • По большей части, бессимптомный АС является относительно стабильным состоянием до развития осложняющих факторов, таких как застойной сердечной недостаточности, желудочковых дилятаций или коронарных заболеваний.
  • Прогнозы у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с АС гораздо хуже, чем у пациентов с изолированной АС.

Стадии

В зависимости от выраженности гемодинамических нарушений, в течении стеноза аортального клапана выделяют следующие стадии:

  • I (полной компенсации): симптомы аортального стеноза могут обнаруживаться только при выслушивании тонов сердца или проведении инструментальных исследований по поводу других заболеваний;
  • II (скрытой сердечной недостаточности): характеризуется появлением жалоб на повышенную утомляемость и одышку после физической активности и выявлением признаков стеноза на ЭКГ и Эхо-КГ (градиент давления составляет 36-65 мм рт. ст.), на этом этапе может быть рекомендовано выполнение хирургического вмешательства для устранения стеноза;
  • III (относительной коронарной недостаточности): сопровождается стенокардией, учащением обмороков и усугублением одышки, на этом этапе рекомендуется проведение хирургического вмешательства для устранения стеноза;
  • IV (выраженной сердечной недостаточности): одышка и приступы сердечной астмы появляются и в состоянии покоя, хирургическая коррекция на данном этапе возможна, но сопровождается низкой эффективностью;
  • V (терминальная стадия): возможно развитие осложнений, снижение сократительной способности миокарда быстро нарастает и сопровождается отечным синдромом и сердечной астмой, на данной стадии может предприниматься только медикаментозное лечение, а хирургическая операция для устранения стеноза уже противопоказана.

Лечение

Все пациенты со стенозом аортального клапана должны постоянно наблюдаться у кардиолога и регулярно проводить Эхо-КГ каждые 6-12 месяцев. Перед проведением различных инвазивных процедур (удаление зуба, проведение абортов, биопсий и т. п.) данным больным для предупреждения развития инфекционных эндокардитов рекомендуется профилактический прием антибактериальных препаратов. Планирование беременности и ее ведение у таких пациенток требует всестороннего контроля показателей гемодинамики и постоянного наблюдения. В случаях незапланированной беременности при тяжелой степени стеноза аортального клапана или стремительном прогрессировании симптомов сердечной недостаточности женщине может рекомендоваться проведение аборта.

Читайте также:  Показания к тромболизису при инфаркте миокарда

Для лечения аортального стеноза, при котором еще или уже не показана хирургическая операция, может применяться медикаментозная терапия, которая направлена на устранение симптомов сердечной недостаточности. В схему лечения могут включаться такие лекарственные препараты:

  • мочегонные: Лазикс, Бритомар, Гидрохлортиазит;
  • бета-адреноблокаторы: Карведилол, Метопропол, Бисопролол;
  • венозные дилататоры: Нитросорбит, Корватон;
  • сердечные гликозиды: Дигоксин;
  • ингибиторы АПФ: Рамиприл, Каптоприл, Эналаприл.

Подбор и дозирование препаратов для медикаментозной терапии может выполняться только врачом с учетом показателей нарушений гемодинамики.

Основным методом лечения стеноза аортального клапана является хирургическое лечение, которое направлено на устранение стеноза. Для его проведения могут применяться такие виды операций:

  • традиционное протезирование аортального клапана: выполняется открытым способом и гарантирует продолжительный эффект, для замены клапана используются биологические и искусственные протезы;
  • баллонная аортальная вальвулопластика: эта малоинвазивная операция выполняется при невозможности проведения традиционной замены клапана и не гарантирует длительного эффекта, выполняется после проведения к сердцу специального проводника с баллоном, который вводится в просвет устья аорты и раздувается путем накачивания воздуха;
  • перекутанная замена аортального клапана: данная малоинвазивная операция выполняется по принципу вальвулопластики и подразумевает замену клапана после разрушения деформированных клапанных створок, может использоваться только по строгим рекомендациям лечащего врача и имеет ряд противопоказаний.

После завершения операции всем больным показана медикаментозная терапия:

  • антибиотикотерапия для профилактики инфекционного эндокардита: Бициллин-5, Ретарпен, Экстациллин;
  • постоянный прием антикоагулянтов и антиагрегантов для профилактики тробмоэмболии: Варфарин с Аспирином, Ксарелто, Прадакса.

Механизм развития патологии

Суть состояния заключается в сужении устья артерии и невозможности дальнейшего проведения крови в большой круг.

Болезнетворный процесс обуславливается одним или группой факторов внешнего и внутреннего характера.

Частым вариантом выступает регулярное воспаление околосердечных структур, например, ревматизм. Как аутоиммунная патология, она имеет деструктивный характер. Течет постоянно.

Если же рецидивы частые, вероятность растет еще существеннее. Также возможны врожденные пороки развития, васкулит (поражение самой стенки сосуда) и прочие варианты.

Независимо от типа процесса, наблюдается сужение устья аорты, в месте ее впадения в левый желудочек. Кровь выбрасывается из камеры, проходит клапан, но не способна преодолеть сопротивление. Потому в большой круг попадает только часть жидкой соединительной ткани.

Другая застревает в полости кардиальных структур и провоцирует перегрузку сердца. По мере прогрессирования объем регургитации (возвращения) нарастает, возможно растяжение желудочка, развитие дилатации и вторичной кардиомиопатии.

Механизм становления опасных последствий понятный:

  • С одной стороны сердце интенсифицирует деятельность, чтобы обеспечить организм достаточным количеством питательных веществ и кислорода. Это чревато искусственным разрастанием мышечного слоя, в качестве способа компенсации. Также растет артериальное давление и показатели такового в самой аорте.
  • С другой стороны органы и системы недополучают необходимых соединений. Заканчивается это гипоксией, дистрофией тканей и полиорганной недостаточностью.

Лечение аортального стеноза

Для аортального стеноза лечение пациентов определяется состоянием проходимости клапана и выраженности заболевания.

Главные направления в терапии – это прием лекарственных препаратов и/или проведение операции.

Консервативное лечение

Лечение начинается немедленно после проведения диагностики:

  • Диуретические препараты (Торасемид, Фуросемид) – выводят из организма излишний объем жидкости, уменьшая нагрузку на сердце. 
  • Дофаминергические средства (Дофамин) – активизируют мышечные сокращения сердца. При этом отмечается повышение давления в аорте и других артериальных сосудах. 
  • Вазодилатирующие препараты (Нитроглицерин короткого и пролонгированного действия) – эффективно устраняют боль в сердце. Но, при аортальном стенозе такие средства принимаются только по согласованию с врачом. 
  • Антибактериальная терапия – выбор группы таких препаратов зависит от состояния больных. применяется такое лечение для профилактики эндокардитов.

Внимание. Указанные препараты – это общий подход к консервативному лечению аортального стеноза. В каждом отдельном случае терапия строго индивидуальна.

Операция при аортальном стенозе

Наиболее действенный способ лечения аортального стеноза – хирургическое вмешательство.

Операция должна проводиться до наступления критического состояния, так как потом уже проведение коррекции бессмысленно.

Виды оперативного вмешательства, которые применяются для устранения дефекта:

  • Аортальная балонная вальвулопластика – вид операции с самой малой травматизацией. Проведение такого вида вмешательства позволяет на половину восстановить отверстие устья и значительно облегчить из левого желудочка ток крови. Предпочтителен такой вид лечения у беременных, детей, у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. 
  • Пластика клапана – непосредственное рассечение измененных элементов клапана. Показана такая операциях при выраженном стенозе у взрослых, детям и подросткам. 
  • Протезирование аортального клапана – постановка нового клапана. Такой метод коррекции избавляет от симптомов болезни, значительно улучшает состояние больных. может применяться у всех и при любых поражениях клапана. Единственным недостатком такого метода лечения является неспособность больных на поздних стадиях физически перенести оперативное вмешательство.
Читайте также:  Основные виды пластики и коррекции митрального клапана сердца

Для того, чтобы прибегнуть к оперативному вмешательству при аортальном стенозе, используется ряд прямых показаний к осуществлению хирургического лечения:

  • Размеры отверстия аортального клапана меньше 1 см2 .
  • Врожденный порок у детей.
  • Критический аортальный стеноз у беременных.
  • Падение объема выбрасываемой крови из левого желудочка ниже 50%.
  • Сердечная недостаточность.

Противопоказаниями к операции являются:

  • Сердечная недостаточность в терминальной стадии.
  • Возраст от 70 лет.
  • Тяжелые хронические заболевания в стадии декомпенсации.

После оперативного лечения важно придерживаться всех назначений врача для предупреждения развития осложнений и исключения развития инфекционных заболеваний.

Виды операций при стенозе аорты у новорожденных

У новорожденных пациентов для коррекции аортального стеноза применяются те же виды операций, что и для взрослых.

Наиболее щадящим видом вмешательства является балонная вальвулопластика, которая считается малотравматичной.

Тем не менее, выбор операции зависит от состояния новорожденного ребенка, выраженности симптомов и состояния ССС.

Справочно! Проведение операции на клапане в раннем возрасте по прямым показаниям на 97% повышает возможность в дальнейшем вести здоровую жизнь.

Профилактика

Для профилактики заболевания нужно выполнять ежедневные физические нагрузки, предписанные врачом, правильно питаться, беречь себя от простудных заболеваний, не находится длительное время под открытым солнцем, избавиться от вредных привычек и принимать назначенное лечение.

Специальная диета

Обязательным элементом терапии аортального стеноза считается соблюдение диеты. Основными принципами такого питания являются:

  • Исключение соленой, острой, копченой, жареной, жирной пищи.
  • Газированных сладких напитков.
  • Чрезмерного употребления крепкого чая и кофе.
  • Отказа от алкоголя.
  • Включения в ежедневный рацион нежирного фруктов, овощей, каш, говядины, филейной части курицы, индейки, мяса кролика, рыбы нежирных сортов, кефира, творога.

Дополнительно рекомендовано применение витаминных комплексов, назначенных только врачом.

Хирургическое лечение

  • Пациентам с тяжелыми формами КСА и/или в сочетании с аортальной регургитацией рекомендуется выполнение операции на открытом сердце: аортальной вальвулопластики или протезирования АоК (механическим протезом или же легочным аутографтом – т.е. выполнение операции Росса) [54-63].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С)

  • В случае наличия узкого ФК АоК рекомендуется протезирование АоК с использованием методики «расточки» ФК (по Nicks, Manouguian) [64-67].
  • Пациентам с тяжелыми формами КСА и нарушениями функции ЛЖ сердца (ФВ ЛЖ менее 50%) рекомендуется выполнение операции протезирования АоК.
  • Детям с тяжелыми формами аортальной регургитации рекомендуется выполнение операции протезирования АоК, если пациент симптоматичен.
  • Детям с тяжелыми формами аортальной регургитации рекомендуется выполнение операции протезирования АоК, если нарушение функции ЛЖ сердца носит постоянный характер и отмечается прогрессирование дилатации ЛЖ.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C)

  • Рекомендуется выполнение операции протезирования АоК пациентам с асимптомным течением тяжелой формы аортальной регургитации и нормальной систолической функцией (ФВ ЛЖ более 50%), но при прогрессирующей дилатации ЛЖ.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств B)

  • Рекомендуется выполнение операции протезирования АоК асимптомным пациентам при наличии тяжелой степени КСА и патологической реакции на физические нагрузки.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств C)

  • Рекомендуется выполнение операции протезирования АоК асимптомным пациентам в случае очевидности быстрого прогрессирования КСА или аортальной регургитации.  
  • Рекомендуется выполнение операции протезирования АоК асимптомным пациентам в случаях наличия небольшой степени КСА с подтвержденным кальцинозом клапана при необходимости других операций на сердце и Ао.
  • Рекомендуется выполнение операции протезирования АоК асимптомным пациентам в случае наличия экстремально тяжелой степени КСА (средний ГСД ЛЖ/Ао при допплеровском исследовании более 60 мм рт. ст.).

Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств C).

  • Рекомендуется выполнение операции протезирования АоК асимптомным пациентам в случае наличия умеренной степени КСА при необходимости выполнения других операций на сердце.
  • Рекомендуется выполнение операции протезирования АоК асимптомным пациентам в случае сочетания тяжелой аортальной регургитации с быстро прогрессирующей дилатацией ЛЖ.
  • Рекомендуется выполнение операции на открытом сердце пациентам с КСА или аортальной регургитацией и сопутствующей дилатацией, восходящей Ао (диаметр восходящей Ао более 4,5 см).

Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств B).

  • Рекомендуется выполнение операции на открытом сердце на ранних стадиях при сочетании стеноза Ао и прогрессирующего роста размеров восходящей Ао. 
  • Не рекомендуется выполнение операции на АоК пациентам с асимптомным течением КСА и нормальными размерами и функцией ЛЖ.

Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств B).

  • Не рекомендуется выполнение протезирования АоК легочным аутографтом (операции Ross) при наличии у пациента ряда генетических синдромов, сопутствующей патологии соединительной ткани, и при определенных морфометрических данных о состоянии магистральных сосудов.