ИБС, стенокардия напряжения: диагностика и лечение

Стенокардия – болевой синдром в области сердца, который обусловлен недостаточным кровоснабжением. Иными словами, стенокардия – это не самостоятельная болезнь, а совокупность симптомов. Стенокардический синдром считается проявлением ишемической болезни (ИБС).

Показания

Диагностическая коронарография может выполняться по плановым и неотложным показаниям. Плановая коронарография проводится при объективных признаках ишемии миокарда: типичном кардиальном болевом синдроме; преходящих ишемических изменениях, зарегистрированных на стандартной ЭКГ или в ходе суточного мониторирования ЭКГ; положительной пробе на физическую нагрузку (по результатам велоэргометрии, тредмил-теста, стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфии миокарда); недейственности медикаментозной терапии стенокардии. Кардиография обязательна перед планированием операции на клапанах сердца у пациентов старше 35 лет.

В плановом порядке коронарография проводится для дифференциации некоронарогенных заболеваний миокарда, при развитии ранней постинфарктной стенокардии, а также у лиц с минимальными и нечеткими признаками ишемии, чья профессия связана с повышенным риском (летчики, водители, военные и др.). Динамическая коронарография выполняется для контроля за состоянием сердечных сосудов после ранее проводимых операций. Неотложная коронарография показана при внезапном прогрессировании стенокардии у пациентов, получающих плановое лечение; ухудшении состояния после проведенных эндоваскулярных вмешательств (развитии кардиального синдрома, повышении ферментов, отрицательной ЭКГ-динамике).

КОРОНАРОГРАФИЯ: ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПООКАЗАНИЯ

Коронарография (КАГ) — рентгеноконтрастный метод исследования, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ИБС, позволяя точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии.

Этот метод, является «золотым стандартом» в диагностике поражения коронарных артерий и позволяет решить вопрос о выборе и объеме проведения в дальнейшем таких лечебных процедур как баллонная ангиопластика и коронарное шунтирование.

Показания для проведения плановой КАГ

    • высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ИБС
    • неэффективность медикаментозного лечения стенокардии
    • нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению, возникшая у больного с инфарктом миокарда в анамнезе, сопровождающаяся дисфункцией левого желудочка, артериальной гипотонией или отеком легких
    • постинфарктная стенокардия
    • невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов
    • предстоящая операция на открытом сердце (например, протезирование клапанов, коррекция врожденных пороков сердца и т. д.) у больного старше 35 лет
    • дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда (в том числе нетипичный болевой приступ, ДКМП и другие)
    • социальные показания: при минимально выраженных и нечетких признаках ишемии миокарда, при условии, что профессия больного, связана с риском для жизни других людей (летчики, космонавты, водители и т. д.), боевыми дежурствами

Показания для проведения неотложной КАГ.

  1. Контрольная КАГ при ухудшении состояния больного после проведенной эндоваскулярной операции (появление болевого синдрома, отрицательной динамики на ЭКГ, повышение уровня ферментов).
  2. При ухудшении состояния больного, находящегося на лечении в стационаре (прогрессирование стенокардии).

Показания для проведения экстренной КАГ.

Острый коронарный синдром.

Противопоказания для проведения коронарографии . Относительные:

  • почечная недостаточность, креатинин больше 150 ммоль/л;
  • недостаточность кровообращения 3-4;
  • неконтролируемая артериальная гипертензия;
  • декомпенсация сахарного диабета;
  • нарушения психики;
  • обострение язвенной болезни;
  • поливалентная аллергия;
  • эндокардит;
  • обострение тяжелых хронических заболеваний.

Обследование больного перед КАГ

Опрос и осмотр

  • Определить наличие и характер основных клинических симптомов;
  • Определить функциональный класс стенокардии;
  • Выявить наличие сопутствующей патологии (аллергологический анамнез, язвенная болезнь, АГ, СД, недостаточность кровообращения, гемораидальное кровотечение, менорагия, о. тромбофлебит и др.);
  • Уточнить анамнез больного (количество перенесенных инфарктов миокарда и др.)

ЭКГ

ЭхоКГ (размер полостей сердца, размер аорты, сократимость миокарда левого желудочка, клапанный аппарат, наличие аневризмы).

Суточное мониторирование ЭКГ по Holter (ЧСС, признаки ишемии миокарда ЛЖ, нарушение ритма и проводимости).

Рентгенография органов грудной клетки (признаки НК).

УЗДГ подключичного сегмента и подвздошно-бедренного сегмента артерий.

Лабораторные анализы:

  • Маркеры гепатитов, ВИЧ, RW;
  • Группа крови, резус-фактор;
  • Общий анализ крови (лейкоциты, эритроциты, тромбоциты, СОЭ);
  • Биохимический анализ крови (К, Na, глюкоза, креатинин, мочевина, AST, ALT);
  • Коагулограмма;
  • Общий анализ мочи.

Подготовка к КАГ.

Натощак Подготовка места пункции (правое запястье, правая паховая складка) Иметь с собой 1-1,5 литра негазированнной воды Видеокассета, лазерный диск.

Читайте также: 

Материалы сайтов: и

Причины и симптомы

Разобравшись с классификацией патологии, можно подробней ответить на вопрос, что такое стенокардия напряжения ФК 3.

Ограничение проходимости кровеносной системы в результате атеросклероза – основная причина стенокардии напряжения ФК 3. Когда ее уменьшение составляет 50 -70%, возникает дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Клиническая картина заболевания проявляется учащенными приступами стенокардии. На болезнь влияют различные факторы:

Причины и симптомы
  • локализация стеноза;
  • протяженность;
  • количество охваченных поражением сосудов.

Кроме атеросклеротической обструкции в патогенезе не исключены образования тромбов и спазмов дерева артерий. Следующие факторы могут выступать провокаторами стенокардии 3 ФК:

  • ожирение;
  • курение;
  • значительное содержание холестерина в крови;
  • сахарный диабет;
  • сильный эмоциональный стресс любой направленности;
  • хронический стресс;
  • гиподинамия – малоподвижный образ жизни;
  • гипертензия;
  • быстрая свертываемость крови, способствующая образованию тромбов;

От перечисленных выше причин у пациента формируется стенокардия. Но для развития приступа нужны провоцирующие факторы, среди главных влияний – физическая нагрузка, эмоциональные переживания или неблагоприятные погодные условия

Причины и симптомы

Что же такое ФК 3 при развитии стенокардии напряжения? Это характерные и распространенные признаки патологии:

  • Физическая активность принимает ограниченный характер, дабы не спровоцировать приступ стенокардии.
  • Частота проявления боли практически ежедневная. Ее спутниками выступают тахикардия, одышка, холодный пот, перепады АД, аритмия.
  • Скорый в действии «Нитроглицерин» не всегда эффективен.
  • Ремиссия держится недолго, только после курса терапии стационара.
  • Во время приступа ЭКГ покажет ишемию и диффузные изменения миокарда.
  • История болезни часто содержит инфаркт или хроническую аневризму сердца;
  • В наличии симптом атеросклероза аорты и других артерий;
  • Атипичная стенокардия без боли, но с одышкой, аритмией и прочими симптомами.
  • Нарушения сердечного ритма.
  • Сердечная недостаточность.
  • Гипертония в сочетании с ИБС.
  • Диагностика обнаруживает патогенные ветви сосудов, имеющие сужение до 75%.

Важно! ИБС стенокардия напряжения 3 ФК медиками рассматривается как инвалидность.

Причины и симптомы

Наличие специфических клинических симптомов окажет помощь в диагностике патологии:

  • Напряженность, жжение, сжимание в очаге сердца.
  • Место возникновения симптомов левая часть туловища: грудина, плечо, лопатка, рука, шея. Не исключена и правая половина тела, что бывает реже.
  • Длительность боли в интервале >2 и <15 минут.
  • Условия развития внезапно или при апогее активности: ходьба, восхождение на этаж, обильная еда, преодоление сопротивления порывам ветра.
  • Варианты купирования приступа: отказ от нагрузки, снимающий боль, или таблетка «Нитроглицерина».

Стабильная стенокардия напряжения ФК 3 имеет отличие от своих собратьев в возможности предсказывания начала приступа. Ограничения в физической активности пациенту известны. Поэтому соблюдение их нормы – залог отсутствия болевого синдрома. В случае появившихся симптомов-предвестников необходимо иметь под рукой «Нитроглицерин». Невзирая на ограничения нагрузок, пациент способен себя обслужить сам и не нуждается в чужой помощи, как в случае ФК 4.

Функциональные нагрузочные тесты

Нагрузочные тесты (пробы) в кардиологии

Данные электрокардиографии в покое впоследствии обязательно должны сравниваться с результатами этого исследования на фоне проведения специальных нагрузочных тестов. Чаще всего болевой синдром при стенокардии развивается на пике физической активности определенной интенсивности.

Функциональные нагрузочные тесты

Поэтому проведение измерения электрической деятельности сердца во время физических упражнений даёт возможность определить наличие патологического очага, его локализацию, а также обширность. Замеры производятся несколько раз на протяжении суток, так как нередко нестабильная стенокардия во многом зависит от уровня катехоламинов и других гормонов стресса в крови.

С каждым новым разом интенсивность физических нагрузок увеличивается и по достижении явлений приступа, полностью прекращаются. Именно по тому, на каком уровне нагрузки развился болевой синдром, определяют функциональный класс стенокардии. Обычно в качестве стандартного физического упражнения применяется велотренажер, такое исследование носит название «велоэргометрия». В случае выявления положительного результата, устанавливается диагноз стенокардии напряжения определенного функционального класса.

Инструментальная диагностика

Инструментальные методы диагностики стенокардии напряжения:

  • электрокардиография (ЭКГ);
  • эхокардиография (ЭхоКГ);
  • нагрузочные тесты;
  • амбулаторное мониторирование ЭКГ;
  • стресс-визуализирующие методики;
  • коронароангиография (КАГ);
  • сцинтиграфия миокарда;
  • однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОПЭКТ);
  • компьютерная томография.

Неинвазивные методы

Признаки ишемии могут выявляться на электрокардиограмме, снятой во время и после нагрузочных тестов.

ЭКГ покоя в 12 отведениях – обязательный метод исследования при стенокардии напряжения. Изменения на ней часто отсутствуют. Признаки ишемии миокарда можно выявить в момент болевого приступа, после окончания боли ЭКГ быстро возвращается в норму.

Инструментальная диагностика

Более точным методом диагностики стенокардии является нагрузочное тестирование. Во время теста с физической нагрузкой пациент выполняет ступенчато возрастающую нагрузку на велоэргометре или тредмиле, при этом регистрируется ЭКГ, измеряется артериальное давление. Проба с физической нагрузкой является методом выбора при подозрении на стенокардию напряжения.

Читайте также:  Все о синдроме ранней реполяризации желудочков

При невозможности выполнить нагрузочное ЭКГ-тестирование или его неинформативности можно провести чреспищеводную предсердную электрическую стимуляцию. При этом увеличение частоты сердечных сокращений достигается путем стимулирования сердца серией электрических импульсов.

Если у пациента предполагается стенокардия напряжения, а нагрузочные пробы не дают информации, назначается суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Длительная запись ЭКГ в условиях обычной активности больного позволяет оценить связь эпизодов изменения ЭКГ с нагрузкой, выявить безболевую ишемию миокарда, определить признаки вазоспастический стенокардии.

ЭхоКГ в покое целесообразна у пациентов с шумом в сердце, признаками гипертрофии левого желудочка, после перенесенного инфаркта миокарда, а также при наличии сердечной недостаточности.

Стресс-ЭхоКГ считается одним из наиболее точных методов неинвазивной диагностики стенокардии. Считается, что изменения локальной сократимости миокарда предшествуют развитию изменений на ЭКГ и появлению болей. Поэтому выполнение ЭхоКГ после нагрузки позволяет определить ранние признаки коронарной недостаточности. При этом нагрузку на сердце осуществляют с помощью физических (велоэргометрия), электрических (чреспищеводная стимуляция) или фармакологических (добутамин, дипиридамол, аденозин, эргоновин) факторов.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой основана на неравномерном распределении радионуклида в миокарде в зависимости от его локальной сократимости.

Показания для стресс-ЭхоКГ и стресс-сцинтиграфии одинаковые. Выбор способа диагностики зависит от наличия оборудования и опыта специалиста. Обычно преимущество отдается первому из указанных методов. Эти методы наиболее востребованы при низкой вероятности ИБС, у женщин с неоднозначными результатами нагрузочных проб.

Мультиспиральная компьютерная томография сердца и электронно-лучевая томография могут проводиться в следующих случаях:

  • у мужчин 45 – 65 лет и женщин 55 – 75 лет без диагностированных болезней сердца и сосудов для раннего выявления признаков атеросклероза коронарных сосудов (атеросклеротических бляшек);
  • у пациентов младше 65 лет с атипичной болью в груди;
  • у пациентов младше 65 лет при сомнительных результатах нагрузочных проб;
  • при необходимости дифференцировать сердечную недостаточность ишемического и неишемического генеза.
Инструментальная диагностика

Инвазивные методы

КАГ является основным методом, позволяющим оценить состояние коронарного кровотока. Она позволяет подобрать оптимальный метод лечения (медикаменты или реваскуляризация миокарда). Она должна обязательно назначаться в следующих случаях:

  • стабильная стенокардия III – IV ФК, особенно при плохом эффекте медикаментозной терапии;
  • остановка сердца в анамнезе;
  • тяжелые желудочковые нарушения ритма;
  • быстрое развитие стенокардии после реваскуляризации миокарда.

Дополнительно может применяться такой современный метод, как внутрисосудистое ультразвуковое исследование, позволяющее более подробно оценить структуру и состояние атеросклеротической бляшки, вероятность тромбоза. Этот метод требует дорогостоящего оборудования и высококвалифицированного персонала.

Диагностика постинфарктной стенокардии

Диагноз постинфарктной стенокардии подтверждается клинико-лабораторными и инструментальными методами: ЭКГ, УЗИ сердца, суточным мониторированием ЭКГ, коронарографией и др. На электрокардиограмме может регистрироваться депрессия ST-сегмента на 1 и более мм, инверсия зубца Т во время болевого приступа. Однако элевация ST-сегмента может свидетельствовать как об острой ишемии, так и об изменениях, связанных с недавним инфарктом, что снижает чувствительность электрокардиографической диагностики постинфарктной стенокардии. Дифференциально-диагностическим признаком рецидива инфаркта миокарда может служить увеличение активности миокардиальной фракции креатинкиназы и тропонина.

С разной степенью чувствительности постинфарктную стенокардию удается выявить с помощью нагрузочных тестов (58%), холтеровского мониторирования (27%), пробы с гипервентиляцией (11%). Для оценки общей и регионарной сократительной функции миокарда левого желудочка проводятся ЭхоКГ и левая вентрикулография.

При проведении коронарографии (КТ-коронарографии, МСКТ-коронарографии) в большинстве случаев обнаруживают стенозы межжелудочковой (передней нисходящей) коронарной артерии; в 8-12% поражение ствола левой венечной артерии. При постинфарктной стенокардии также могут поражаться огибающая и диагональная ветви левой коронарной артерии, правая коронарная артерия; часто встречаются мультисосудистые поражения.

Клинические симптомы

Стенокардию напряжения фк 2 выявляют по специфическим признакам:

  1. Болевой синдром.

Резкие болезненные ощущения в груди слева. Они давящего, режущего, жгучего характера. На сердце возникает тяжесть. Боль растекается в левую половину тела (рука, плечо, лопаточная часть), проникает в область шеи, нижней челюсти, уха. Может болеть живот или спина.

  1. Продолжительность приступа сильной боли от 3 до 5 минут.
  2. Возникает выраженная одышка, трудно глубоко вздохнуть. Такой симптом может быть эквивалентом болевого синдрома при стенокардии или сопутствовать ему.
  3. Резкий упадок сил.
  4. Паника, предчувствие близкой смерти.
  5. Потливость повышается.
  6. Нарушается ритмичность сердечных ударов.
  7. Наблюдаются перепады в показаниях тонометра.
  8. Не исключается возможность тошноты или рвоты.

Подобные проявления возникают при определенных условиях, которые для каждого функционального класса будут своими.

Диагностика и профилактика заболевания

Если приступы стали проявляться чаще, то не ждите осложнений, отправляйтесь к врачу. При осмотре врач, скорее всего, обнаружит шумы в сердце. Стенокардия напряжения может быть диагностирована опытным врачом и на основе жалоб пациента. Но все же лучше перестраховаться и пройти дополнительную диагностику:

  1. Первоначально человека с признаками стенокардии отправляют на ЭКГ. Делать его, так же как и другие анализы, рекомендуют в стадии обострения.
  2. Ультразвуковое исследование сердечной мышцы проводится для того, чтобы на ранних стадиях выявить ишемическую болезнь.
  3. Сцинтиграфия миокарда показывает работу коронарных артерий. Но данная процедура считается очень дорогостоящей, поэтому чаще всего проводится коронарная ангиография.

Наряду с другими заболеваниями сердца, для недопущения стенокардии напряжения должны проводиться профилактические мероприятия. Для здоровых людей это будет прекрасная возможность укрепить свое здоровье, а больным сократить частоту рецидивов. Что нужно сделать в первую очередь, чтобы избежать сердечных заболеваний?

  1. Откажитесь от вредных привычек.
  2. Следите постоянно за своим весом.
  3. Придерживайтесь здорового питания.
  4. Проводите кардиоупражнения.
  5. Отдыхайте правильно.
  6. Не нервничайте по любому поводу и избегайте стрессов.
  7. При надобности применяйте соответствующие лекарства.

При выполнении этих рекомендаций вы вполне сможете избежать сердечных проблем, даже если в вашей семье приступы стенокардии не редкость. Если стенокардия уже наблюдалась, следует взять за правило каждые 6 месяцев проходить ЭКГ и УЗИ органа, так как очень важно заранее предупреждать все изменения миокарда.

Образ жизни при стабильной стенокардии

Модификация образа жизни заключается в следующем: — борьба с избыточным весом — отказ от курения и алкоголя — правильное питание – запрещаются фастфуд, острые, соленые, жирные, жареные, острые блюда. Приветствуются молочные, крупяные изделия, овощи, фрукты, нежирные сорта мяса, птицы, рыбы. Ограничиваются животные жиры, сахар, соль, кондитерские изделия — умеренная физическая активность — исключение значительных физических нагрузок и стрессов — соблюдение приверженности к лечению, то есть регулярный прием назначенных врачом препаратов с целью профилактики приступов стенокардии и развития осложнений, особенно у лиц с сахарным диабетом

Причины стенокардии

За небольшим исключением, заболевание развивается вследствие атеросклероза сосудов сердца. Холестерин, накапливаясь в стенке сосудов и формируя атеросклеротическую бляшку, сужает их просвет, вызывая местное нарушение кровотока миокарда. При повышении нагрузки на сердечную мышцу во время физического либо эмоционального напряжения, происходит нарушение соотношения между доставкой кислорода к сердцу и его потребностью. В условиях кислородного голодания развивается метаболический ацидоз в рабочей ткани и раздражение болевых рецепторов миокарда. Субъективно эти изменения выражаются болевыми ощущениями в области сердца.

Но так происходит не всегда. В 1957 г. при динамическом ЭКГ-исследовании группы пациентов впервые были выявлены кратковременные эпизоды ишемии миокарда без субъективных проявлений. Инструментально выявляемые признаки нарушения метаболизма сердечной мышцы, ее сократимости, электрической активности не влекли за собой развития приступов стенокардии. Такая форма ишемии была названа безболевой. Она является прогностически неблагоприятной в плане высокого риска внезапной смерти или развития инфаркта миокарда без предшествующих болей в анамнезе. Механизм развития безболевой ишемии до конца не выяснен. На основании ряда работ, как вариант, было выдвинуто предположение, что для развития болевых ощущений ишемический фактор должен быть определенной силы и продолжительности воздействия, превышающей определенную пороговую величину. Инструментально подтверждено, что ишемия менее трех минут болевых проявлений не вызывает. На ЭКГ безболевая ишемия проявляется менее глубоким и продолжительным смещением сегмента ST.