Портальная гипертензия: причины, симптомы, лечение

Портальная гипертензия?

Проблемы с движением крови в венах могут возникать ниже печени, в самом органе или в области полой вены.

Расстройство классифицируются по признакам:

1. Если в печеночных сосудах формируются тромбы, блокада возникает над органом. Воспаление перикарда провоцирует высокое давление в сосудах. Кровь из печени выходит медленно.
2. Проблемы возникают внутри органа по причине цирроза, воспалительных процессов, новообразований, в спайках после повреждений и хирургического вмешательства.
3. Токсины разрушают клетки печени, увеличивается сопротивление движению крови по сосудам. Гепатоциты отличаются высокой жизнеспособностью, могут регенерироваться.
4. Даже при уничтожении фрагмента печени оставшаяся часть продолжает нормально работать, со временем функции органа восстанавливаются полностью.
5. Проблемы могут возникнуть из-за регулярного воздействия токсинов, воспаления. Сформированные соединительные ткани не способны выполнять очистку организма.

Воспалительные процессы в брюшине могут вызывать блокировку кровотока до поступления в печень. Происходит сжатие нескольких ответвлений воротной вены. Сосуды суммируются аномально, возникают осложнения после неудачного хирургического вмешательства. У людей часто возникает изолированный тромбоз, причина этому может оказаться внутрибрюшная инфекция.

Классификация и основные симптомы

Учитывая место локализации аномального участка, где повышено кровяное давление, и зону его распространения, в русле системы может отмечаться тотальная или сегментарная гипертензия. Первая аномалия охватывает все портальные сосуды. Во втором случае ограничение кровотока распространяется на селезеночную вену, не затрагивая воротной.

Классификация с учетом клинического течения заболевания предусматривает четыре стадии:

1. Функциональная (начало).
2. Компенсированная протекает на фоне незначительного изменения вен пищевода, умеренного увеличения селезенки, водянка не проявляется.
3. Декомпенсированная характеризуется кровоточивостью сосудов, накоплением в брюшной полости жидкости, отечностью, спленомегалией.
4. Гипертензия с кровотечением из нарушенных расширением вен желудка, пищевода, кишечника. Осложняется печеночной недостаточностью, в тяжелых случаях – перитонитом.

Заболевание сопровождается комплексом признаков, свойственных клинической стадии и месту закупорки воротной вены. Симптомы портальной гипертензии:

1. Патологический процесс начинается с проявления диспепсического состояния, характерной особенностью которого является: ощущение постоянной тошноты, повышенное газообразование, потеря веса, отсутствие аппетита. Болезнь сопровождается периодическими болями с правой стороны эпигастральной области.
2. Затем клиническая картина дополняется окраской кожи и слизистой под языком в желтый цвет.
3. Одновременное увеличение в размере печени и селезенки. На этом этапе наблюдаются эритроцитопения, лейкоцитопения, тромбоцитопения, плохая свертываемость крови.
4. Варикозное расширение вен желудочно-кишечного тракта.
5. Явно определяется скопление жидкости в брюшине.
6. Моча приобретает мутный цвет, причиной тому – поступающий билирубин.
7. Пациент с органическим поражением печени теряет сон, у него ухудшаются мысленный процесс и память, отмечаются дезориентация, шаткость походки, неуверенность в движениях.
8. Из-за нарушения гормонального обмена в печени наступает эректильная дисфункция.
9. Из сосудов, снабжающих пищеварительную систему, начинается желудочное кровотечение. Его можно определить по рвотным массам, окрашенным в темно-коричневый цвет, и по примесям крови в кале.

При появлении последнего признака гипертензии процесс носит необратимый характер. В большинстве случаев шансы на благоприятный исход незначительные.

TIPSS в лечении синдрома портальной гипертензии

При декомпенсированной форме портальной гипертензии развиваются варикозное расширение вен пищевода, желудка, спленомегалия и асцит.

Одной из последних новаторских технологий в лечении портальной гипертензии, асцитического синдрома, кровотечения из варикозных вен нижней трети пищевода и желудка, внедренных в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Клиническая больница № 1» явилась эндоваскулярная операция — трансъюгулярное интрапеченочное портокавальное шунтирование (TIPSS).

Данная операция позволяет выполнить эффективную декомпрессию портальной системы, профилактику развития рецидивирующих кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, асцитический синдром, и значительно улучшает качество жизни пациентов. ТИПС является альтернативой хирургическим методам лечения портальной гипертензии и имеет ряд преимуществ перед достаточно травматичными хирургическими шунтирующими операциями.

Операцию ТИПС часто применяют как поддерживающую, восстанавливающую перед пересадкой печени пациентам с циррозом печени в стадии C. С ростом опыта, развитием рентгенэндоваскулярной хирургии, рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии) становиться ведущим показанием к ТИПС во многих медицинских клиниках. Если, больному поставлен диагноз рефрактерный асцит, больной имеет плохой прогноз – 50% смертность в течение 12 месяцев без соответствующего лечения. После выполнения ТИПС асцит уменьшается в 58% случаев (при выполнении лапароцентеза эта цифра составляет 19%).

Лучший способ описать ТИПС – объяснить, что значит каждая буква:

Т (трансъюгулярное) – термин обозначающий, что рентгенэндоваскулярный хирург, выполнив местное обезболивание, начинает операцию с пункции иглой яремной вены, расположенной на шее. Через иглу проводится тонкий проводник до момента попадания кончика проводника в печеночную вену. Далее по проводнику проводится специальный катетер.

И (интрапеченочное) – термин обозначающий, что катетер проводится через печеночную вену в саму печень. Затем вводится длинная изогнутая игла.

П (порто-системное) – термин обозначающий, что игла введенная через печеночную вену, проткнув ткань печени, попадет в воротную вену, расположенную так же в самой печени.

C (стентирование или шунтирование (shunt)) – термин обозначающий создание сообщения между печеночной и воротной венами путем имплантации стента.

Стент растягивает печеночную паренхиму создав канал между ветвью воротной и печеночной вены.

После стентирования кровь дренируется из воротной вену с повышенным давлением в печеночную вену со сниженным давлением, что приводит к устранению портальной гипертензии, спаданию расширенных вен пищевода. Давление в воротной вене снижается до нормальных величин, что приводит к резкому улучшению клинического состояния больного.

Для TIPSS существуют строго определенные показания:

• портальная гипертензия;
• острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;
• повторное пищеводно-желудочное кровотечение;
• рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии);
• печеночный гидроторакс (скопление асцитической жидкости в плевральной полости);
• синдром Бадда-Киари (сдавление нижней полой вены в инфраренальном отделе узлами регенератами).

Клиническую эффективность мы оцениваем по прекращению или уменьшению проявлений портальной гипертензии — прекращение пищеводно-желудочного кровотечения, уменьшение количества асцитической жидкости, спадание варикозно расширенных вен передней брюшной стенки. В послеоперационном периоде больным проводится стандартный курс инфузионной, гемостатической и диуретической терапии.

При необходимости, ТИПС может быть дополнен эндоваскулярной эмболизацией варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

В настоящее время в ФГБУ «Клиническая больница №1» оказывается высокоспециализированная медицинская помощь любой сложности у больных с циррозом печени и его осложнений с использованием современного инструментария.

д.м.н., профессор Бояринцев В.В., д.м.н., профессор Гибадулин Н.В., к.м.н. Закарян Н.В., к.м.н. Панков А.С.

Методы лечения

При повышении кровяного давления в воротной вене применяют и консервативные, и хирургические методы лечения. Щадящую терапию проводят в тех случаях, когда у больного наблюдаются лишь функциональные нарушения внутрипечёночного кровообращения. Схема консервативного лечения включает приём следующих лекарственных препаратов:

• β-адреноблокаторов;
• нитратов;
• мукополисахаридов;
• ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

При острых кровотечениях из вен желудка, кишечника и пищевода применяют методику перевязки сосудов эластичными кольцами или введения в их стенки специального склерозирующего состава.

При неэффективности консервативного лечения, развитии асцита и увеличении селезёнки больных направляют на операцию. При проведении хирургического вмешательства врач создаёт обходной канал, соединяющий воротный венозный ствол с селезёночной, брыжеечной, почечной или нижней полой веной. При необходимости пациенту удаляют селезёнку, пересаживают печень.

Возможные осложнения

Своевременное обращение к специалистам и диагностирование заболевания позволит избежать тяжелых осложнений, которые трудноизлечимы. Среди основных из них стоит отметить:

• анемия;
• кровотечения, которые образовались из-за тромбов;
• частые инфекционные заболевания;
• кровотечения в брюшной полости;
• энцефалопатия печеночная;
• общая слабость и недомогание;
• кома;
• образование грыж;
• аспирация бронхиальная;
• нарушается работа почек;
• воспаление внутренних брюшных органов;
• легочно-печеночный синдром.

Если не заниматься лечением ПГ, то оно приводит к серьезным осложнениям, которые могут спровоцировать летальный исход.

Немного о строении печени и ее сосудистой системы

Печень кровоснабжается из печеночной артерии, которая отходит от аорты. Она распадается на две ветви, затем на более мелкие сосуды и в конечном итоге на капилляры (в печени они образуют своеобразные расширения – синусоиды). Они охватывают все микроскопические печеночные дольки, доставляя к ним кислород. Затем кровь постепенно собирается и отводится по печеночной вене в нижнюю полую вену. В печеночную вену попадает и кровь, поступившая в орган через воротную вену.

Портальная гипертензия связана с другой кровеносной системой печени. Этот орган «стоит на пути» крови, отходящей от селезенки и части кишечника, и обезвреживает ее. Вена, несущая эту кровь, называется воротной, или портальной. Она соединена обходными путями с венозными системами пищевода, желудка, передней брюшной стенки. Поэтому, если в печени развивается цирроз, и ее дольки замещаются рубцовой (соединительной) тканью, кровь из воротной вены идет не в печень, а по обходным путям, вызывая их расширение. Вены пищевода травмируются проглатываемой пищей, поэтому при портальной гипертензии часто повреждаются. Это приводит к основному осложнению патологии: кровотечению из варикозно расширенных вен пищевода.