Диагностика и лечение хориоретинита глаза

Токсокароз (Toxocariasis) — гельминтоз из группы нематодозов, характеризующийся лихорадкой, бронхитом, пневмонией, гепатоспленомегалией, эозинофилией, и протекающее с поражением внутренних органов (лёгких , печени и др.) и глаз[1].

Токсокароз – что это за болезнь у людей, каков код по МКБ 10?

Токсокароз что это такое? Зоонозная инфекция (зооноз), передаваемая через почву, которая поражает многих людей, особенно детей и подростков во всем мире. Код по международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ 10) токсокороза – в классе I (B 83) другие гельминтозы; (B83.0) Visceral larva migrans (Висцеральная мигрирующая личинка).

Токсокароз – что это за болезнь у людей, каков код по МКБ 10?
Токсокароз – что это за болезнь у людей, каков код по МКБ 10?

Токсокароз – тяжелое заболевание, которое вызывает гельминт – паразит нематода рода Токсокара. Из них возбудителем токсокароза у человека является собачий (лисий) круглый червь (Toxocara canis) и в меньшей степени – кошачий круглый червь (Toxocara cati). Именно собаки и кошки играют важную роль в передаче токсокары. Личинки паразитов являются обычными загрязнителями окружающей среды для людей, в основном из-за того, что многие виды собак и кошек служат домашними животными, в то время как масса других остаются бездомными и бегают по улицам большинства городских центров.

Токсокароз – что это за болезнь у людей, каков код по МКБ 10?
Токсокароз – что это за болезнь у людей, каков код по МКБ 10?

Паразитарный организм у естественных хозяев колонизирует кишечный тракт и выделяет яйца, которые попадают в окружающую среду с фекалиями. Жизнеспособные эмбриональные яйца, присутствующие в фекалиях животных, остаются заразными в течение многого времени, в благоприятных для них природных условиях, после попадания в местную среду (песочницы, городские парки, общественные пляжи и т. п.).

Токсокароз – что это за болезнь у людей, каков код по МКБ 10?
Токсокароз – что это за болезнь у людей, каков код по МКБ 10?

Люди, особенно дети, считаются случайными или аберрантными хозяевами, поэтому личинка токсокары (которая появляется после попадания яиц в организм) не способна развиваться во взрослого червя внутри человеческого тела – заболевание токсокароз вызвано мигрирующими личиночными стадиями: они блуждают по всему телу месяцами, иногда до нескольких лет, нанося тяжелый урон тканям, куда они входят.

Токсокароз – что это за болезнь у людей, каков код по МКБ 10?
Токсокароз – что это за болезнь у людей, каков код по МКБ 10?

Токсокары распространяются по всему миру. Склонность людей (почти генетический императив) окружать себя домашними животными, особенно собаками и кошками, обеспечила всемирное распространение токсокароза.

Токсокароз – что это за болезнь у людей, каков код по МКБ 10?
Токсокароз – что это за болезнь у людей, каков код по МКБ 10?

ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В РАДУЖКЕ И РЕСНИЧНОМ ТЕЛЕ

Дистрофические процессы в радужке и ресничном теле развиваются редко. Одним из таких заболеваний является дистрофия Фукса, или гетерохромный синдром Фукса. Обычно возникает в одном глазу и включает три обязательных симптома: белковые преципитаты на роговице, изменение цвета радужки и помутнение хрусталика. По мере развития процесса присоединяются другие симптомы: анизокрия (разная ширина зрачков) и вторичная глаукома. Когда возникает помутнение хрусталика, пациент обращает внимание на понижение зрения.

Все симптомы заболевания обусловлены прогрессирующей атрофией стромы радужки и ресничного тела. Истонченный наружный слой радужки и ресничного тела становится светлее, а лакуны шире, чем на парном глазу. К этой стадии заболевания пораженный глаз уже становится темнее, чем здоровый. Во влаге передней камеры появляется белок, оседающий мелкими хлопьями на задней поверхности роговицы. Высыпания преципитатов могут исчезать на какой-то период времени, а затем появляться вновь. При синдроме Фукса не образуются задние синехии. Изменение состава внутриглазной жидкости приводит к помутнению хрусталика. Развивается вторичная глаукома.

В настоящее время синдром Фукса рассматривают как ней-ровегетативную патологию, обусловленную нарушением иннервации на уровне спинного мозга и шейного симпатического нерва, которая проявляется как дисфункция ресничного тела и радужки. Лечение направлено на улучшение трофических процессов.

Особенности клинической картины некоторых хориоретинитов

Токсоплазмозный хориоретинит почти всегда врожденный. Инфицирование происходит внутриутробно. Поражения выявляют также в центральной нервной системе и других органах. Периоды ремиссии чередуются с обострениями. Хронические очаги имеют четкие границы с грубой пигментацией. При активном процессе инфильтрация появляется по краям старых поражений. Свежие очаги проминируют в стекловидное тело, возможна отслойка сетчатки, ретинальные кровоизлияния с последующим образованием неоваскулярной мембраны.

Токсоплазмозный хориоретинит

Туберкулезный хориоретинит вторичный, то есть возникает при наличии первичного очага, чаще в легких. На глазном дне появляются диссеминированные туберкулы, после лечения остаются хориоретинальные рубцы.  Туберкулезно-аллергические воспаления сосудистой оболочки не имеют характерных отличительных признаков.

Туберкулезный хориоретинит

Читайте также:  Травма конъюнктивы

Сифилитический хориоретинит характеризуется картиной «соли и перца» на глазном дне. При этом  очаги пигментации чередуются с очагами фиброза и атрофии.

Хориоретинит при ВИЧ-инфекции возникает на фоне иммунодефицита и часто имеет цитомегаловирусную причину. Характеризуется обширным распространенным поражением, имеет некротический и геморрагический характер, трудно поддается лечению и приводит к слепоте.

Патогенез токсокароза

Входные ворота — ротовая полость. При проглатывании яиц токсокар они попадают в тонкий кишечник, где разрушается оболочка яйца, и живые личинки выходят в просвет кишки, пенетрируют (пробуравливают) стенку кишечника и с током крови через систему воротной вены попадают в печень. Там одна их часть задерживается (частично гибнет), окружается воспалительными инфильтратами с образованием паразитарных гранулём, а другая часть через печёночные вены попадает в правые отделы сердца, откуда проникает в лёгочную капиллярную сеть и разносится по большому кругу кровообращения, заселяя все возможные органы (кожу, мышцы, глаза, головной мозг, щитовидную железу и другие) и ткани (также оседая в них и формируя воспалительно-аллергические инфильтративные образования).

В этих органах, в зависимости от индивидуальных свойств иммунной системы и массивности заражения, личинки могут сохраняться десятилетиями, обуславливая весь комплекс патологических изменений. При значимом снижении иммунитета или влиянии неблагоприятных факторов не исключается повторная миграция.

В процессе миграции личинки паразита механически травмируют ткань человеческого организма, вызывая воспалительные реакции, геморрагии, некрозы.

Главное же воздействие на организм оказывают иммунопатологические реакции, связанные с выраженным аллергическим действием антигенов токсокар (аллергические реакции немедленного и замедленного типов). Происходит сенсибилизация иммуноаллергических клеток и последующее резкое повышение выброса медиаторов аллергии и выработки IgE, что обуславливает выраженный каскад реакций острой аллергии (крапивница и сокращение бронхов). Это в какой-то мере может стать позитивным звеном и привести к гибели части личинок, однако часто характер процесса несёт чрезмерный ответ и становится патологическим для организма.

В отсроченный период в результате реакций гиперчувствительности замедленного типа происходит контакт предварительно сенсибилизированных лимфоцитов с антигенами токсокар, что проявляется в образовании специфических иммунных комплексов и последующим привлечением в околопаразитарные ткани макрофагов, эозинофилов и иммунных кластеров с формированием паразитарных гранулём в любых человеческих органах (преимущественно в печени, лёгких, сердце, лимфатических узлах, коже и другое) с длительно протекающими токсико-аллергическими поражениями органа и организма целом.

С течением времени гранулёмы могут обрастать капсулой фиброзного характера, что несколько отграничивает патологический паразитарно-аллергический процесс и может являться препятствием при диагностике и лечении.

Преимущественная локализация гранулём определяет главенствующие клинические и патоморфологические изменения, например, обнаружено сходство изменений в лёгких при токсокарозе и бронхиальной астме: по статистике около 50% случаев бронхиальной астмы ассоциировано с токсокарозом и выявлением специфических антител при ИФА.

Длительное паразитирование у человека может приводить к функциональному истощению и извращению иммунологических реакций, что проявляется общим снижением и неадекватными реакциями иммунитета на какие-либо стандартные раздражители.

При малоинтенсивном заражении вследствие слабого иммунного ответа возможно изолированное единичное проникновение личинок в глаза (преимущественно в области сетчатки вблизи зрительного нерва или желтого пятна), что выражается развитием кровоизлияний, образованием эозинофильно-лимфоцитарных гранулём, длительно протекающими воспалительными процессами (воспалительно-аллергическими) различных сред глаза (в зависимости от локализации гельминта) и иногда приводит к потере органа зрения.[1][6][10]

Патогенез токсокароза
Патогенез токсокароза
Патогенез токсокароза

Профилактика

Профилактические мероприятия должны начинаться ещё на этапах беременности. Перед родами, будущая мамочка должна сдать все анализы, и при диагностировании какой-либо инфекции пройти соответствующий курс лечения. Только таким способом можно уберечь ребёнка от инфицирования при прохождении по родовым путям. Кроме того, необходимо принять все меры для профилактики внутриутробного инфицирования.

Профилактика
Профилактика

После рождения ребёнка, необходимо строго придерживаться всех рекомендаций по гигиене и питанию, и если возникли какие-либо инфекционные патологии, необходимо их своевременно лечить и принять все меры профилактики осложнений.

Профилактика
Профилактика

Эпидемиология

Инвазия токсокарами широко распространена среди животных и людей. Пораженность псовых, основных хозяев токсокар, во всем мире очень высока и достигает в отдельных регионах 90%. Рост числа собак в городах, высокая экстенсивность их инвазии токсокарами, значительная плодовитость гельминтов и устойчивость яиц во внешней среде — определяющие факторы широкого распространения этого гельминтоза.

Зараженность людей токсокарами варьирует от 2,6% в Бельгии до 80% на Карибских островах. В России, по данным эпидемиологических и серологических исследований, инвазировано до 0,5 млн человек, зараженность варьирует до 21,5%. Наблюдают ежегодный рост заболеваемости, особенно у детей в сельской местности.

Читайте также:  Как и чем лечить халязион нижнего века?

Существует несколько путей заражения животных:

  • внутриутробное заражение щенков через плаценту инвазированной беременной суки (трансплацентарный путь);
  • заглатывание собаками инвазионных яиц с обсемененной яйцами токсокар почвы (пероральный путь);
  • через молоко кормящей собаки (трансмаммарный путь);
  • поедание собакой тканей паратенических (резервуарных) хозяев.

Яйца гельминтов, выделяемые собаками, созревают до инвазионной стадии в почве. Оптимальная температура — 24-30 °С, влажность воздуха — 85%, почвы — 20% и выше. При этих условиях развитие личинки в яйце происходит в течение 5-8 сут.

Человек заражается при проглатывании яиц токсокар с пищевыми продуктами и водой. К группе риска относятся: дети 1,5-5 лет, контактирующие с почвой и собаками; дети, страдающие геофагией; люди, имеющие профессиональный контакт с животными и почвой (ветеринарные работники, сотрудники питомников, цирков, зоопарков, рабочие коммунального хозяйства, продавцы овощных магазинов, работники овощных баз); умственно отсталые и психически больные со склонностью к копро- и геофагии; владельцы приусадебных участков, домашних животных.

Прогноз и осложнения

Прогноз заболевания зависит от причины хориоретинита, общего состояния здоровья человека, степени распространенности воспаления. При отсутствии лечения возможно развитие осложнений с прогрессирующим ухудшением зрения.

Возможные осложнения хориоретинита глаза:

  • временное или постоянное повышение ВГД;
  • неврит зрительного нерва;
  • эндофтальмит;
  • панофтальмит;
  • отслойка сетчатки;
  • кровоизлияния с образованием гифемы и гемофтальма;
  • слепота.
Прогноз и осложнения

Хориоретинит глаза часто выступает как малосимптомное заболевание, которое может бесследно пройти или же вызвать серьезные осложнения вплоть до полной потери зрения. Следует ежегодно проходить профилактические осмотры у офтальмолога для раннего выявления патологии.

У призывников и их матерей может возникнуть вопрос, берут ли в армию с хориоретинитом. Это зависит от распространенности процесса, периода (острый или хронический), а также степени ухудшения зрения. Обычно дается временная отсрочка на период обострения.

Делитесь статьей с друзьями в соцсетях. Рассказывайте о своем опыте в комментариях. Берегите свои глаза. Всего доброго.

Лечение токсокароза

  • Альбендазол 
  • Мебендазол. Менее эффективен, чем первый препарат и в настоящее время при токсокарозе не назначается. 

При выраженной симптоматике, характерной для поражения центральной нервной системы, оправдано применение преднизолона. Во время лечения, вследствие поступления в организм антигенов токсокары, могут усиливаться симптомы, повышаться эозинофилия и уровень IgG.

Нормализация уровня IgG происходит в среднем через 6 мес. после эффективного лечения. Если симптомы сохраняются, а уровень IgG остается повышенным, возможно назначение повторного курса лечения. При эффективном лечении уровень эозинофилов должен снизиться до нормального уровня, но это может занять длительное время. При эффективном лечении эозинофилия снижается быстрее, чем уровень 

антител

. Ранее, чем через 6 месяцев после лечения, повторять анализы на токсокароз бессмысленно. 

Лечение проводят антигельминтными препаратами. Применяют диэтилкарбомазин (ДЭК) в дозе 3 мг/кг в сутки в течение 21 дня или албендазол в дозе 10 мг/кг в течение 5 дней. По показаниям используют антигистаминные препараты, бронхолитики.

Прогноз обычно благоприятный, но при тяжелом поражении ЦНС и сердца возможны летальные исходы. Поражение глаз может приводить к слепоте. 

Профилактика

. Основными мероприятиями являются выгул собак и кошек в специально отведенных местах, недопущение детей в места выгула животных, соблюдение личной гигиены при контакте с собаками и кошками, их дегельминтизация.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.

Прогноз

При несвоевременном лечении паразиты продолжают размножаться, выделять продукты своей жизнедеятельности, откладывать яйца. Симптомы их присутствия прогрессируют и усугубляются.

Название Описание
Синдром висцеральной мигрирующей личинки Уменьшается масса тела, у человека наблюдается задержка физического развития. Возникает печеночная недостаточность, фиброз легких, эозинофильный миокардит с нарушением функционирования сердечно-сосудистой системы.
Глазной токсокароз Отслаивается тракционная сетчатка, атрофируется глазное яблоко, появляется косоглазие. Болезнь сопровождается катарактой, постоянным нарушением поля зрения. В некоторых ситуациях появляется полная слепота.
Нейротоксокароз Меняется личность и поведение больного, появляются приступы эпилепсии.
Односторонняя слепота Наступает в результате поражения зрительного нерва личинками паразитов.

В большинстве случаев прогноз благоприятный, если лечение начато своевременно и подобрано специалистом. При запоздалом обращении к специалисту или без терапии патологические изменения кардинально затронут внутренние органы, что приведет даже к летальному исходу.

Токсокароз у взрослых встречается часто, поскольку многие люди пренебрегают профилактическими мерами, не соблюдают простые правила гигиены. Лечение назначает квалифицированный специалист, основываясь на результаты диагностики, учитывая состояние пациента и степень распространения паразитов.

Читайте также:  Своевременная витрэктомия поможет спасти ваше зрение

Оформление статьи: Владимир Великий

Прогноз

Прогноз для лиц, больных токсокарозом, в большинстве случаев положительный. Главное, вовремя обратиться к врачу, чтобы подобрать соответствующий курс медикаментозной терапии. Гельминтоз нужно устранять не только противопаразитарными, но и антигистаминными средствами, так как практически у всех зараженных возникают аллергические реакции — основной признак данной инвазии.

  • бронхопневмония, пневмония — выраженный кашель, боли в грудной клетке при кашле и дыхании, одышка, рентгенологические изменения;
  • бронхиальная астма — приступы удушья в ответ на провоцирующие факторы, снижение функции внешнего дыхания, положительный ответ на применение бронходилататоров и другое;
  • гнойный абсцесс органов — резкое повышение температуры тела до 40-41°С, потрясающие ознобы, боли в месте локализации абсцесса, резкое ухудшение общего состояния, нейтрофильный лейкоцитоз периферической крови;
  • миокардит, сопровождающийся проявлениями сердечной недостаточности — боли в области сердца, выраженная слабость, сердечные отёки, акроцианоз, снижение артериального давления, тахикардия, изменения на ЭКГ;
  • гепатит — дискомфорт и боли в правом подреберье, посветление кала, потемнение мочи, желтушность кожи и видимых слизистых, повышение уровня печёночных трансаминаз и билирубина;
  • менигит/менингоэнцефалит — сильные головные боли, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, резкое повышение температуры тела, очаговая неврологическая симптоматика, появление патологических менингеальных симптомов, изменения ликвора воспалительного характера.[1][2][6][7]

Как правило, при малоинтенсивных заражениях и своевременно начатом лечении прогноз благоприятный. При тяжёлых и запущенных формах (несвоевременное распознавание и лечение) возможно развитие осложнений (бронхиальная астма), редко — летальный исход (при ВИЧ в стадии СПИДа, других СПИД-ассоциированных состояниях, а также гипермассивной инвазии).

Профилактика и противоэпидемические мероприятия:

  1. предупреждение распространения токоскароза (воздействие на источник инвазии):
  2. контроль за численностью бродячих собак;
  3. дегельминтизация собак (самок при беременности, щенков, периодически взрослых собак);
  4. выделение особых мест для выгула собак, недопущение их хождения и дефекации на детских площадках;
  5. уничтожение и обеззараживание факторов передачи:
  6. соблюдение правил гигиены после общения с животными и контактом с землёй (мыть руки);
  7. тщательное мытьё зелени и ягод перед едой (под проточной водой, желательно обдавать кипятком);
  8. защита песочниц и детских площадок от посещения животными и попадания их фекалий, регулярная смена песка в песочницах;
  9. проведение периодических очистительных работ в парках, на газонах и прочее;
  10. санитарно-просветительская работа с населением:
  11. о путях заражения и симптомах;
  12. о гигиеническом воспитании;
  13. о правилах поведения с животными.[1][3][6]

Прогноз токсокароза у взрослых и детей в целом благоприятный. Летальный исход отмечается при интенсивной инвазии и отсутствии специфического лечения.

Диагностика токсокароза

Предварительный диагноз токсокароза выставляется на основании клинических симптомов забоелвания (аллергическая реакция, бронхолегочной синдром, гепатоспленомегалия и другие), общего анализа крови (выраженное увеличение эозинофилов в периферической крови, увеличение лейкоцитов, СОЭ, снижение гемоглобина), изменения биохимии (повышение билирубина, АЛТ, АСТ, ГГТП), увеличение диагноз токсокароза проводят с другими гельминтозами – описторхоз, аскаридоз, лимфогранулематозом, васкулитами, эозинофильной гранулемой и другими.

Окончательный анализ выставляется после специфического лабораторного обследования. Используется серологическая диагностика – реакция ИФА с целью выявления специфических антител – ИФА с токсокарозными антигенами.

Диагностическим титром является 1:400. Титры ниже 1:400 (1:100, 1:200), особенно в отсутствие симптомов заболевания рассматриваются как признак инвазивности, но не наличия болезни в настоящем (напомним о способности токсокар инкапсулироваться и возможности погибнуть внутри капсул, что также будет сопровождаться циркуляцией антител в крови в течение определенного времени). В этом случае назначенное лечение не принесет желаемого эффекта, титры останутся на прежнем уровне. Титр 1:200 также может указывать на ремиссию (выздоровление) висцерального токсокароза в течение нескольких месяцев после 1:200-1:400 могут говорить о наличии токсокароносительства (носительства инкапсулированных личинок).Титр 1:400 указывает на вероятный токсокароз глаз или ремиссию висцерального токсокароза после лечения в течение первых недель. Назначение терапии должно быть взвешено и доказано клиническими симптомами 1:800 и более указывает на заболеваемость висцеральным токсокарозом, что является абсолютным показанием для назначения лечения.

Нельзя забывать о возможности рецидивов болезни, поэтому у конкретного пациента титры антител могут варьировать и колебаться. Ложноположительные реакции на антитела к токсокарам могут выявляться: у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями системного характера, грубыми нарушениями в системе иммунитета. Окончательная верификация диагноза также требует обнаружения личинок в биоптатах тканей (чаще всего это удается при поражении печени).