Симптомы и лечение эндокринной офтальмопатии

Павлова Т.Л.
Эндокринологический научный центр РАМН
(Директор академик РАМН Дедов И.И.)

Причины развития болезни

Точные причины возникновения офтальмопатии Грейвса до сих пор неясны. Факторами, которые могут запускать патологию, считаются:

  • инфекции бактериального или вирусного характера;
  • солнечное и радиационное излучение;
  • стрессовые ситуации;
  • табакокурение;
  • отравление солями тяжёлых металлов;
  • аутоиммунные патологии, например, сахарный диабет.

Механизм развития болезни следующий: в результате спонтанных мутаций иммунная система начинает воспринимать клетчатку, расположенную вокруг глазных яблок, как имеющую рецепторы тиреоидных гормонов, и вырабатывает специфические белки — антитела к ним. Последние, попадая в орбитальную (глазничную) клетчатку, вызывают реакцию, которая протекает с выделением особых веществ — цитокинов, стимулирующих выработку гликозаминогликанов, пролиферацию (усиленное деление) фибробластов и синтез коллагена. Гликозаминогликаны способны связывать жидкость, из-за этого развивается отёк и значительное увеличение объёма клетчатки и глазных мышц, что приводит к экзофтальму — выпячиванию глаз. Со временем воспаление затихает, отёк и инфильтрация окологлазничных тканей заменяются рубцовой тканью, при этом пучеглазие переходит в необратимое состояние.

В основе развития клинической картины заболевания лежат сложные аутоиммунные процессы

При гипертиреозе (повышенном уровне гормонов щитовидки) патологический процесс усугубляется. Около 80% больных обращается с проблемой экзофтальма после длительной терапии по поводу гипертиреоза.

Некоторые пациенты заболевают после операции по тотальному удалению щитовидки. При гипотиреозе (пониженной функции железы и недостатке гормонов) механизм развития болезни несколько отличается. В норме гормон трийодтиронин угнетает выработку фибробластами мукополисахаридов (гликозаминогликанов). При нехватке гормона ингибирующий (угнетающий) эффект снижается и фибробласты активизируются.

Что из себя представляет эндокринная офтальмопатия?

Среди множества заболеваний глаза особое внимание следует уделить такой болезни, как эндокринная офтальмопатия. Что же собой представляет эта патология, ее симптомы, чем она опасна, лечение болезни? Эти вопросы мы детальнее раскроем ниже.

Особенности патологии

Эндокринная офтальмопатия представлена своеобразным поражением орбиты, глаза (их мягких тканей). Развитие болезни происходит при наличии сбоя в функции щитовидки, аутоиммунного характера. Поэтому рассматриваемая в статье болезнь глаза еще известна, как «аутоиммунная офтальмопатия».

С развитием болезни наблюдается ограничение подвижности яблок глаз, возникает внутриглазная гипертензия, воспаление глаза, его отечность. Этот аутоиммунный процесс сопровождается офтальмоплегией, поражением ретробульбарных тканей, экзофтальмом.

Эту патологию изначально описывал К. Грейвс (американский доктор психологии) в 1776 году. Эндокринная офтальмопатия является патологией, которую изучают разные отрасли медицины:

  • эндокринология;
  • офтальмология.

Болезнь чаще фиксируется у женщин. Она может возникать и у детей (девочки 10 – 20 лет). Из общего числа населения ее фиксируют лишь у 2%. У мужской половины населения эндокринная офтальмопатия встречается в 5 – 8 раз реже, чем у представительниц прекрасного пола.

Причины развития

Проявляется эндокринная офтальмопатия после запуска организмом первичных аутоиммунных процессов, возникших в области щитовидной железы.

Признаки поражения глаз иногда возникают одновременно с заболеванием щитовидки.

Также симптомы эндокринной офтальмопатии могут проявляться раньше, позже развития аутоиммунного процесса в щитовидной железе. Эта болезнь глаз может предшествовать таким болезням:

  • гипотиреоз;
  • тиреотоксикоз;
  • эутиреоидный статус;
  • аутоиммунный тиреоидит.

Точных данных относительно факторов, провоцирующих поражение глаз, ученые не обнаружили. Среди пусковых механизмов они отмечают следующие:

  • радиация в незначительных объемах;
  • табакокурение;
  • соли тяжелых металлов;
  • инфекции;
  • инсоляция;
  • аутоиммунные болезни;
  • стресс.

Ученые предполагают, что внезапная мутация Т-лимфоцитов является пусковым механизмом к их взаимодействию с рецепторами клеток глазных мышечных волокон.

Таким образом в мышцах глаз начинаются специфические изменения, происходит высвобождение цитокинов, индуцирующих пролиферацию фибробластов, производство гликозаминогликанов, коллагена.

Под действием гликозаминогликанов возникает отек, увеличивается размер ретробульбарной клетчатки. В районе отека, инфильтрации появляются фиброобразования, при таких изменениях экзофтальм уже необратим.

Методы терапии

Лечение эндокринной офтальмопатии специалист назначает с учетом стадии болезни, обратимости изменений, степени нарушения функционирования щитовидки. Целью терапии выступает приближение эутиреоидного состояния.

Читайте также:  Глазная мазь от коньюктивита для детей и взрослых: списки и названия

Симптоматическое лечение проводится для нормализации процессов обмена внутри тканей, восстановления нервно-мышечной передачи. Врач может назначить:

  • инъекции («Прозерин», «Актовегин»);
  • прием витаминов (Е, А);
  • электрофорез с алоэ, ладазой;
  • использование гелей, мазей;
  • магнитотерапия в области орбит;
  • инсталляции капель.

Патогенетическое иммуносупрессивное лечение заключается в приеме глюкокортикоидов. Эти препараты необходимы для получения противовоспалительного, противоотечного, иммуносупрессивного эффекта. Данные медикаменты вводят в форме ретробульбарных инъекций.

Глюкокортикоиды запрещено использовать в терапии рассматриваемой болезни при наличии таких патологий:

  • панкреатит;
  • язва желудка;
  • артериальная гипертензия;
  • тромбофлебиты;
  • психические нарушения;
  • нарушение свертываемости крови;
  • язва 12-перстной кишки;
  • онкологические болезни.

Дополнить иммуносупрессивную терапию могут такие процедуры:

  • гемосорбция;
  • криоаферез;
  • плазмаферез;
  • иммуносорбция.

Если пациенту грозит потеря зрения, назначают рентгенотерапию орбит и пульс-терапию посредством метилпреднизолона.

Для коррекции работы щитовидки используют тиростатики, гормоны. Если функция железы не стабилизировалась, прибегают к помощи тиреоидэктомии + ЗГТ.

Также лечение болезни глаз может осуществляться оперативно. Хирургическая терапия включает такие операции:

  • на веках — множество вмешательств, проводимых при лагофтальме, ретракции, пролапсе слезной железы, грыже;
  • на глазодвигательных мышцах назначают процедуру при паралитической форме косоглазия, диплопии;
  • декомпрессия орбиты назначают при экзофтальме, язвах на роговице, нейропатии зрительного нерва, подвывихе глазного яблока.

Метод терапии должен назначать врач. Тяжелое течение болезни фиксируется лишь в 1 – 2% от всех случаев. Возможны тяжелые осложнения, но своевременная терапия гарантирует индуцированную ремиссию.

Эндокринная офтальмопатия в цифрах

  • В 80 % всех случаев эндокринная офтальмопатия встречается при нарушении функции щитовидной железы, как при повышенной, так и при пониженной.
  • В 20 % случаев заболевание встречается на фоне нормальной функции щитовидной железы (эутиреоза).
  • По статистике 95 % случаев этого заболевания встречается при диффузном токсическом зобе. Причем заболевание может развиться не только в разгар болезни, но и спустя 15-20 лет после лечения или задолго до ее развития. Поэтому и считалась эндокринная офтальмопатия только лишь симптомом другого заболевания.

    Поражение глаз чаще всего встречается на первых годах заболевания диффузным токсическим зобом. Как часто встречается офтальмопатия на определенных сроках заболевания ДТЗ, смотрите ниже.

  • В течение первых трех лет после дебюта ДТЗ — в  86 % случаев.
  • Через 3-6 лет после дебюта ДТЗ — в 40 % случаев.
  • Через 6-8 лет после дебюта ДТЗ — в 10 % случаев.
  • Более 8 лет течения ДТЗ — в 7 % случаев.
  • Примерно в 5% случаях эндокринная офтальмопапия встречается при аутоиммунном тиреоидите. С этим заболеванием вы можете познакомиться в статье «Самое частое заболевание щитовидной железы».

    Экзофтальм

    Экзофтальм – это патологическое выпячивание одного или обоих глаз, причем размер глазного яблока остается прежним. Это не болезнь, а симптом, свидетельствующий о множестве неглазных заболеваний. Однако не всегда выпученные глаза – это экзофтальм. У некоторых это может быть врожденной особенностью.

    Основной симптом экзофтальма – это выпячивание глазного яблока вперед. При этом подвижность его может сохраняться или ограничиваться. Экзофтальм может сопровождаться покраснением века, отеком века и конъюнктивы. Часто глаз не только выставлен вперед, но и смещен вбок.

    Для некоторых видов экзофтальма, например, при диффузном токсическом зобе, характерен симптом Грефе – отставание движения века при взгляде вниз.

    Во многих случаях при экзофтальме развивается диплопия (двоение в глазах). Глазное дно может оставаться неизмененным, но чаще экзофтальму сопутствуют неврит, застойный диск, атрофия зрительного нерва и кровоизлияние в сетчатку. Зрение при этом снижается.

    Также при экзофтальме могут быть светобоязнь, слезотечение, боль в глазах.

    При экзофтальме веки не всегда могут плотно смыкаться, это может стать причиной высыхания глаз и развития дистрофии роговицы.

    Описание

    Экзофтальм – симптом множества врожденных и приобретенных заболеваний. Проявиться он может в любом возрасте, и у детей, и у взрослых. Он может развиваться на одном глазу или сразу на обоих.

    Причем при заболеваниях глаз экзофтальм чаще односторонний. А двусторонний экзофтальм свидетельствует в основном о неглазных заболеваниях, в первую очередь, о заболеваниях щитовидной железы.

    Читайте также:  Доброкачественные сосудистые и редкие опухоли хориноидеи

    Выступание глазного яблока может быть едва заметным, а может быть и очень сильным.

    Экзофтальм

    Выделяют несколько видов экзофтальма:

    • истинный экзофтальм возникает при воспалительных или опухолевых заболеваниях глазницы, а также при эндокринных заболеваниях;
    • мнимый экзофтальм бывает при увеличении глазного яблока, например, при сильной близорукости, врожденной глаукоме или аномалиях строения черепа, асимметрии глазниц;
    • пульсирующий экзофтальм наблюдается при тромбозе кавернозного синуса, травмах глаза, аневризме артерии глазницы. Глаз при этом движется в такт с пульсом, а через стетоскоп можно услышать характерный дующий звук;
    • перемежающийся экзофтальм возникает в случае наклона головы при некоторых заболеваниях сосудов глаз, например, при варикозном расширении вен глазницы. Может сочетаться с пульсирующим экзофтальмом
    • прогрессирующий злокачественный экзофтальм возникает из-за нарушения работы гипоталамо-гипофизарно-щитовидного комплекса, например, при тотальном удалении щитовидной железы.

    Причин экзофтальма много:

    • нарушение работы эндокринной системы (эндокринная офтальмопатия);
    • отек глазницы;
    • опухоль глазницы;
    • травмы с кровоизлиянием в глазницу;
    • врожденная глаукома;
    • воспалительные заболевания слезных желез;
    • паралич внешних глазных мышц;
    • варикозное расширение вен глазницы, васкулиты сосудов глазницы;
    • воспалительные заболевания пазух носа;
    • некоторые заболевания крови;
    • аномалии развития черепа (башенный череп);
    • гидроцефалия.  

    Диагностика

    Диагностировать экзофтальм может только врач в ходе экзофтальмометрии – исследования, при котором оценивается расположение глазных яблок. Чтобы выяснить, есть ли какие-либо изменения глазницы, которые могут вызвать экзофтальм, проводят компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

    Также делают анализы и исследования, необходимые для определения причины этого симптомы. Обязательно делают анализ крови на гормоны и исследование иммунитета, ультразвуковое исследование щитовидной железы, изотопную диагностику, рентгенологическое исследование диэнцефальной области и глазницы.

    Лечение

    Лечение экзофтальма зависит от основного заболевания. Если причина в заболевании щитовидной железы – обращаются к эндокринологу. Если экзофтальм возник в результате опухоли – лечит его онколог. Если симптом появился из-за заболеваний носовых пазух, нужно обращаться к оториноларингологу.

    Если в развитии экзофтальма виноваты заболевания не глаз, а других органов, то нужно лечить эти органы. В этих случаях часто требуется помощь хирурга.

    Диета

    Диету назначают с минимальным количеством соли и ограничением жидкости. Необходимо составить себе меню по здоровому питанию.

    Острые, жареные блюда исключены полностью.

    На столе всегда должны быть фрукты, овощи. Употребление бобовых не чаще одного раза в неделю.

    Обязательно раз в день дополнять свое питание орехами. В них витамин Е защищающий клетки от повреждений.

    Не забывать в питании про углеводы, которые дают организму дополнительную энергию. Полезны особенно природные углеводы, содержащиеся в крупах, ягодах и фруктах.

    [info name=» Обязательное требование — «]перестать курить.[/info]

    Профилактику и лечение этого заболевания проводят в санаториях и клиниках.

    Диагностика не вызывает трудностей в отличие от лечения заболевания. Результат выздоровления зависит от быстрой диагностики заболевания.

    Если во время начинать лечиться, то наступает длительная ремиссия и можно предупредить тяжелые последствия болезни.

    Каждые полгода, необходимо проходить обследование и состоять на диспансерном учете.

    Классификация

    Существует несколько типов классификации эндокринной офтальмопатии. В зависимости от проявлений симптоматики, выделяют три стадии патологии:

    • Для первой степени характерно небольшое пучеглазие, когда глазное яблоко вперед выступает не больше, чем на 16 мм. Симптомами этой стадии является умеренный отек век, без нарушения работы глазодвигательных мускулов и конъюнктивы.
    • Для второй степени эндокринной офтальмопатии характерно выступление глазного яблока на 18 мм. На этой стадии наблюдается сильный отек век, конъюнктивы, периодически двоится в глазах.
    • Симптомом третьей степени является выраженное пучеглазие: отклонение вперед составляет до 21 мм. Больной не может полностью закрыть глаза, на роговице появляются эрозии, язвы, глазное яблоко теряет подвижность, атрофируется зрительный нерв.

    Симптоматика болезни

    Аутоиммунный процесс может предшествовать явному поражению щитовидной железы, возникать непосредственно после него, либо же быть отсроченным на длительное время — до 10–15 лет. Первые симптомы офтальмопатии Грейвса малозаметны и обычно воспринимаются как признаки усталости глаз. К их числу относятся:

    Симптоматика болезни
    • нарушение деятельности слёзных желёз:
      • слезотечение;
      • сухость;
    • отёчность вокруг глаз;
    • резь;
    • светобоязнь.
    Симптоматика болезни

    Со временем начинает развиваться экзофтальм, выраженность которого возрастает по мере прогрессирования болезни.

    Симптоматика болезни

    Таблица: стадии эндокринной офтальмопатии

    Симптоматика болезни
    Внешние проявления Стадия
    1 2 3
    Выпуклость глазного яблока (экзофтальм) До 15,9 мм Около 17,9 мм 20,9 мм и более
    Отёчность век (симптом Гифферда-Энорса) Умеренная Сильная Очень сильная
    Затруднённое мигание (симптом Штельвага) Мигание сопровождается лёгким дискомфортом Мигание сильно затруднено Невозможность полного смыкания век
    Веки широко разведены, подтянуты вверх (симптом Далримпля) Признаки не выражены Слабые или умеренные проявления Сильные проявления
    При взгляде вниз склера чётко проявляется над радужкой, верхнее веко поднято (симптом Кохера)
    Дрожь век (симптом Роденбаха)
    Веки загибаются при смыкании (синдром Похина)
    Веки приобретают коричневый оттенок (симптом Джеллинека) Изменения не заметны Отчётливая пигментация Сильная пигментация
    Движения глаз не координированы (симптом Мёбиуса-Грефе-Минса) Не выражен Периодические проявления, выраженные в лёгком двоении Стойкие проявления, постоянное двоение изображения
    Состояние конъюнктивы Не затронута Отёчная Воспалена
    Состояние роговицы Не затронута Наблюдается иссушение из-за невозможности закрытия век Изъязвлена
    Состояние зрительного нерва Не затронут Сдавливается, иногда атрофируется
    Симптоматика болезни

    В зависимости от изначальных причин заболевания, набор и интенсивность симптомов могут различаться, а течение офтальмопатии происходит соответственно одной из трёх форм:

    Симптоматика болезни
    • тиреотоксический экзофтальм:
      • часто возникает при терапии заболеваний щитовидной железы;
      • сопровождается системными проявлениями:
        • бессонницей;
        • дрожанием (тремором) рук;
        • раздражительностью;
        • учащённым сердцебиением;
        • чувством жара;
      • провоцирует нарушения в движениях век:
        • дрожание при смыкании;
        • снижение частоты моргания;
        • расширение глазных щелей;
      • мало затрагивает структуру и функционирование глаза;
    • отёчный экзофтальм:
      • сопровождается сильными тканевыми изменениями:
        • отёчностью;
        • параличом мышц;
        • расширением сосудов, питающих наружные глазные мышцы;
        • венозным застоем;
        • смещением глазных яблок (до 3 см);
        • атрофией;
      • меняет двигательную активность верхних век:
        • усиливается ретракция (поднятие);
        • после сна наблюдается частичное опущение;
        • при закрытии возникает тремор.
    • эндокринная миопатия:
      • затрагивает оба глаза;
      • преимущественно поражает мышечную ткань, вызывая:
        • утолщение волокон;
        • уплотнение;
        • слабость;
        • коллагеновую дегенерацию;
      • развивается постепенно.
    Симптоматика болезни

    Что такое эндокринная офтальмопатия?

    Эндокринная офтальмопатия (другие названия: тиреоид-ассоциированная орбитопатия, офтальмопатияГрейвса, сокращенно – ЭОП) – это серьезная гормональная патология, которой занимаются сразу два врача: офтальмолог и эндокринолог. Заболевание возникает в основном при расстройстве работы щитовидной железы, поражается слои кожи и мышц, находящихся вокруг глазных яблок.

    Читайте также:  Астигматизм глаз у взрослых: что это такое, симптомы и лечение

    Заболеванию в основном подвержены женщины в возрасте от 50 лет. Бывают слабо выраженные признаки офтальмопатии у молодых людей, у пожилых – ярко выраженная офтальмопатия при тяжелых симптомах.

    Практически всегда заболевание связано со сбоем в функционировании щитовидной железы (недостаток или переизбыток гормонов щитовидной железы, воспаление тканей щитовидки). Аутоиммунная офтальмопатия может развиваться как совместно с поражением щитовидной железы, так и спустя длительное время после ее лечения (через десятки лет). Также она может развиваться даже тогда, когда жалоб со стороны щитовидки нет.

    Болезнь может протекать как самостоятельно, так и в совокупности с другими заболеваниями и симптомами:

    • миастения gravis (гравис). Аутоиммунное заболевание, вызывающее быструю утомляемость поперечнополосатых мышц. Чаще всего встречается у молодых женщин от 20 лет;
    • болезнь Аддисона. Эндокринное заболевание, связанное с поражением коры надпочечников, вследствие чего необходимые гормоны вырабатываются в недостаточном для организма количестве. Вызывает потемнение кожи, поэтому несет второе название «бронзовой болезни»;
    • витилиго. Кожное заболевание, вызванное нарушением выработки меланина. Выражается образованием белых пятен на коже;
    • пернициозная анемия. Злокачественная форма малокровия, которая обусловлена нехваткой витамина B12 в организме;
    • иерсиниоз. Острое инфекционное заболевание, вызывающее нарушение в работе желудочно-кишечного тракта и имеющее много очагов воспаления.
    Что такое эндокринная офтальмопатия?

    Код по МКБ –10

    Процесс патологии проживает четыре стадии компенсации:

    1. Первый (компенсированный) этап практически не имеет проявлений.
    2. На втором (субкомпенсированном) этапе появляются первые незначительные жалобы и проявления.
    3. На третьем (декомпенсированном) этапе увеличивается рост мягких тканей и наблюдается рост внутриглазного давления.
    4. Четвертая фаза страшна фрагментарной или абсолютной утратой зрения.

    Недугу приписан код по МКБ-10 – Н05,2.